Julio 2005 • Año IV
#13
XIV Encuentro Internacional del Campo Freudiano

Normo-Praxis y burocracia

Manuel Fernández Blanco

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En esta presentación el autor advierte sobre el avance de la industria del control en el campo de la salud, mediante la sanción, en España, de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Ley que generará "un aumento de la burocracia y la muerte del deseo que anima la práctica de los profesionales de la salud". Esto va acompañado del incremento de publicaciones sobre tratamientos eficaces que marginan al psicoanálisis y apoyan las terapias congnitivo-conductuales. Las respuestas desde el campo psicoanalítico deberán ser proporcionales a la amenaza que suponen estos fenómenos ideológicos que se desarrollan en la actualidad.

Quiero comenzar mi intervención transmitiéndoles un saludo en nombre de mis colegas de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis, también presentes aquí en buen número, y agradeciendo la invitación a tomar la palabra en este Forum.

En España, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, promulgada en noviembre de 2003 [1], regula las titulaciones que son consideradas sanitarias y establece un registro público de los profesionales sanitarios, donde se hará constar la identidad del profesional, así como el título que ostenta y la fecha de su obtención. Los profesionales, aún con la misma titulación, podrán ser reconocidos en cinco grados diferentes: un grado inicial, y cuatro grados consecutivos. Al modo del Ejército, los profesionales se distinguirán por sus galones. Estos grados, a los que se accederá progresivamente, son los que definen el nivel de desarrollo profesional como resultado de la valoración realizada por comités específicos de evaluación. La ley, regula tanto la asistencia pública como la privada.

Este desarrollo legislativo, se hace en nombre de estimular a los profesionales de la salud a mejorar su competencia. Si este es el estímulo, utilizando el lenguaje conductista, ya podemos adelantar la respuesta: un aumento de la burocracia y la muerte del deseo que anima la práctica de los profesionales de la salud.

Pero la auténtica ideología de la LOPS queda puesta de manifiesto cuando expresa que "Los profesionales tendrán como guía de su actuación... los criterios de normo-praxis o, en su caso, los usos generales propios de su profesión". Igualmente, cuando afirma que "se tenderá a la unificación de los criterios de actuación que estarán basados en la evidencia científica y en los medios disponibles y soportados en guías y protocolos de práctica clínica y asistencial...". A esto hay que añadir que "no podrán ser objeto de publicidad las actividades o productos sanitarios no autorizados, o sobre los que no exista evidencia de sus efectos beneficiosos para el ser humano..."

Al lado de estos desarrollos legislativos, están proliferando las publicaciones sobre los tratamientos psicológicos eficaces, con un sesgo totalmente definido. Es el caso del estudio de Francisco J. Labrador, director del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad Complutense de Madrid, y otros, aparecido en Infocop, revista del Colegio Oficial de Psicólogos, donde se dice textualmente: "La inmensa mayoría de los tratamientos eficaces para los diversos tipos de problemas son de tipo cognitivo-conductual" [3]. Más adelante, en este mismo trabajo, se afirma lo siguiente: "Las terapias psicológicas van a tender a estar estandarizadas, es decir, van a tender a presentarse con una descripción precisa de los instrumentos de evaluación, el programa del tratamiento, el formato de aplicación (individual o grupal), el diario de sesiones, etcétera" [4]. Aunque, finalmente, tienen que decir: "No se puede tampoco desatender al peso específico de las características personales del terapeuta en el resultado final de un tratamiento. Hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen de las técnicas terapéuticas utilizadas". Es decir que al final, después de intentar objetivar y protocolizar todo, retorna la subjetividad, la particularidad reprimida, y nos encontramos con que el factor decisivo en todo tratamiento es el menos programable. Se trata, en definitiva, de la capacidad del terapeuta de generar transferencia y del uso que hace de ella.

Detengámonos un poco a comentar este tipo de estudios. ¿Quién es el sujeto de la evaluación? Un sujeto intercambiable. Por lo tanto, toda singularidad debe ser obviada. Todos estos estudios evalúan evaluaciones previas. El método es el meta-análisis. Es decir, se comparan estudios. A su vez, el resultado del último meta-análisis sirve de autorización al siguiente. Resultado: en este estudio "comprueban", por ejemplo, que las terapias psicoanalíticas están solamente indicadas en los casos de depresión mayor (que, como todo el mundo sabe, son los pacientes más habladores) y en el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Esa es la evidencia científica. Estos estudios, que sonrojarían a cualquier científico digno de ese nombre, guían las políticas sociales, sanitarias y educativas. Igualmente, determinan los planes de estudio en las universidades.

Asistimos a la presión, al empuje, para imponer un modelo como único. Y, en este punto, el debate se hace no sólo clínico, sino también político. Normo-praxis, unificación de criterios, evidencia científica, guías y protocolos, programas... Todo esto, supone una traslación mecánica del modelo, por otra parte cuestionado dentro del propio campo médico, de la medicina basada en la evidencia al campo de la subjetividad humana. El resultado de este desarrollo no queda del lado de la ciencia, sino de una ideología: el cientismo que, como práctica, genera burocracia. En este proceso, lo que se pierde es la clínica del sujeto, borrado tras el intento, obsesivo, de pasar todo a la estadística, a la contabilidad, al control y, como no, al derecho degradado a reglamento. No olvidemos que las historias clínicas son definidas como un documento jurídico-asistencial. Por eso, es totalmente correcto plantear estos impulsos legisladores como un atentado a la democracia y a los derechos ciudadanos. Es un problema, antes que nada, político, ya que se niega la libertad de adscripción teórica del psicoterapeuta y la libertad de elección del paciente. Paciente que, reducido de ciudadano a cliente, es condenado a la minoría de edad permanente a la hora de elegir a quien dirigirse para aliviar su sufrimiento.

La salud ha pasado a ser, antes  que nada, un bien de consumo, un negocio. Tal vez, la gran industria del futuro. Las Agencias de Evaluación se encuentran en el punto de confluencia del control y de la industria, porque hacen, del control, industria. Control que se extiende a lo social de modo inquietante, bajo el pretexto de la prevención, que en realidad se convierte en una recopilación de datos de los sujetos distribuidos en función de la sospecha.

En cualquier caso, los psicoanalistas estamos advertidos de que ningún control es eficaz frente a la decisión subjetiva y a la particularidad de un sujeto -eliminar la neurosis histérica del DSM-IV, no ha impedido el surgimiento de la fibromialgia como epidemia. El amo también lo sabe. Sabe que no hay  control  sin resto. Sabe que hay, y habrá, sujetos que hacen excepción a la norma. El amo antiguo trataba la excepción por el control social. En el momento actual, en el que el discurso capitalista no encuentra tope, no se encuentra con la imposibilidad, el amo hace, del control, industria. Si el control, antes, entraba en el capítulo de gastos, ahora, genera dividendos.

Frente a esto, y cegados por la ideología de la gestión eficaz y de la protección del consumidor, la izquierda política va de la mano de la derecha haciendo gala de una ingenuidad alarmante, a la vez que de una debilidad del pensamiento. Con el declive del acto político, los burócratas, los gestores, se han adueñado del mundo. Es un fenómeno que no conoce fronteras, nuestra respuesta tampoco debe conocerlas. Debemos concertar una acción internacional por la libertad de pensamiento y de creación, frente a la asfixia unificadora y el control autoritario.

Me propongo analizar la famosa frase de Lacan, ir más allá del padre a condición de servirse de él, pues considero que esa frase marca una orientación y delimita un horizonte.

Uno de los lugares en los que encontramos esta frase es en el "Seminario 23", "Joyce el síntoma" en la clase del 13 de abril de 1976. En esa clase Lacan le pide a su auditorio que le formulen algunas preguntas pues, de alguna manera, intenta encontrar en esas preguntas cierto retorno de lo que estaba planteando en ese Seminario.

Le preguntan lo siguiente: "Según el Génesis traducido por André Chouraki, Dios crea para el hombre una ayuda contra él ¿Qué es del psicoanalista como ayuda contra?". Lacan responde a esto: "el psicoanalista, no puede concebirse de otro modo que como un síntoma". "El psicoanalista es, al fin de cuentas, una ayuda de la cual, en términos del Génesis, se puede decir que es un dar vuelta"; nos dice "la hipótesis del inconsciente, no puede sostenerse más allá de suponer el nombre del padre". Es decir que debe estar el nombre del padre como hipótesis para que el funcionamiento del inconsciente se sostenga. Y agrega Lacan: "suponer el nombre del padre, esto es Dios. Es por eso que el psicoanálisis, de tener éxito, prueba que del nombre del padre se puede prescindir, a condición de servirse de él".

En la Biblia la referencia de la "ayuda contra" es una historia por todos conocida: Dios formó al hombre de barro, puso toda suerte de árboles y ubicó en el centro del Paraíso el árbol de la vida y el árbol de la ciencia del bien y el mal.  Para Dios "no es bueno que el hombre esté solo" por ello se propone hacerle "una ayuda que sea semejante a él". Le presenta toda suerte de animales y aves, a los que el hombre debía nombrar. Es decir, tenemos la escena en la que Adán nombra a cada uno de los seres que Dios ha puesto sobre la tierra, tiene la capacidad de nombrar asignada por Dios. Y agrega la Biblia, "Más no se hallaba para Adán ayuda que le fuese semejante". De la costilla de Adán, Dios crea lo que en la Biblia se llama la Varona, que después se conoce como Eva; "por esto dejará el hombre a su padre y a su madre y estará unido a su mujer". Sabemos cómo termina la historia, o quizás deba decir cómo empieza: esa mujer que aparecía como una ayuda, le dio el fruto del árbol prohibido de la ciencia del bien y del mal, del árbol de la sabiduría; Dios la pone para que ayude y, en realidad, lleva a Adán contra lo que debería haber ido a favor. Es decir que Dios le acuerda una ayuda contra él en la persona de Eva. Miller dice, incluso, que la ayuda más importante es la ayuda contra, aquella que no hace forzosamente bien.

NOTAS

  1. Boletín Oficial del Estado, 22 noviembre 2003.
  2. F. J. Labrador; M. A. Vallejo; M. Matellanes; E. Echevarría; A. Bados y J. Fernández- Montalvo, "La eficacia de los tratamientos psicológicos. Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002", Infocop 17, 2003, p. 28.
  3. Ibid., p. 30.
  4. Ibid.
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