Niños autistas

El siglo XXI es testigo de un aumento creciente del diagnóstico de autismo en la infancia. Se ha llegado a hablar de una verdadera epidemia. Este diagnóstico en expansión, ¿corresponde siempre a los individuos involucrados en ella? Una pregunta resulta acuciante: no se trata solo de diagnósticos sino cuál es la propuesta de tratamiento viable para los niños autistas.

El autismo tiene la particularidad de iniciarse en la pequeña infancia. También existen adolescentes y adultos autistas que, aunque la mayor parte de las veces varía la forma de presentación que tenían en su infancia, sobre todo por la ampliación del uso del lenguaje, mantienen ciertas características que no se modifican, sin augurar por ello un destino trágico que debemos aceptar con resignación.

Antes que nada es necesario distinguir el autismo del concepto de "goce autista". El autismo no es una enfermedad de la ruptura del lazo como expresión de nuestro mundo moderno aunque prevalezca el "todos autistas" en nuestro lenguaje corriente. El goce es siempre autoerótico, autista, más allá del tipo de lazo que prevalezca en nuestra contemporaneidad. El "autismo generalizado" nombra al goce, supone el lazo con el otro, sin que esta generalización suponga un diagnóstico. Es más, Jacques-Alain Miller indica que el autismo en sentido amplio es una categoría transclínica: es el estado nativo del sujeto al que se añade el lazo social.

A partir de un breve recorrido sobre la historia de este cuadro podremos examinar el abordaje psicoanalítico tanto conceptual como clínico.

 

Diagnósticos

El autismo infantil tiene su historia. Leo Kanner introduce en 1943 el concepto de "autismo infantil precoz". Pocos meses después, en 1944, y en otro contexto, Asperger inicia su desarrollo sobre el llamado "síndrome de Asperger". El primero queda como una interfaz entre la psiquiatría y el psicoanálisis. El segundo sigue su derrotero educativo puesto que Asperger propone desde el inicio una "pedagogía curativa".

El concepto mismo de autismo resulta particular. Es el gran sobreviviente del derrumbe diagnóstico que propone el DSM IV. Tanto el "Autismo infantil precoz" de Kanner como el "Síndrome de Asperger" forman parte de los "Trastornos generalizados del desarrollo" (TGD), que acentúan la perturbación evolutiva.

La descripción de Kanner de los niños autistas señala que presentan trastornos en su relación con el otro (rechazo de la mirada, ausencia de conductas espontáneas como señalar objetos de interés o falta de reciprocidad social o emocional), en la comunicación (retraso o ausencia del lenguaje oral, su uso estereotipado o incapacidad de establecer conversaciones) y en el comportamiento (falta de flexibilidad, rituales, falta de juego simbólico). Sus características esenciales las nombra como aloneness y sameness, soledad y fijeza. El adjetivo "precoz" indica que se manifiesta desde el nacimiento o antes de los tres años. Este inicio temprano determina su modalidad de presentación.

Se distingue del síndrome de Asperger en cuanto que falta en éste último el retraso del lenguaje, y por el hecho de que es reconocido o se inicia después. Asperger indica en su diagnóstico rasgos que perduran a lo largo de toda la vida, no tiene nada de evolutivo ni tampoco se producen cambios en el diagnóstico.

En los Manuales Diagnósticos los dos cuadros son diferenciados de la esquizofrenia infantil por la ausencia de alucinaciones, aunque en realidad, como lo señala Lacan, los niños autistas también tienen alucinaciones que hay que examinar su particularidad.

El DSM V, de próxima aparición, elimina esta distinción e introduce una nueva categoría clínica con la que será examinada toda la infancia: "Trastornos del espectro autista" (TEA), con su graduación: leve, moderado y severo. Los criterios utilizados para este diagnóstico son déficits sociales y de comunicación; e intereses fijos y comportamientos repetitivos. De esta manera, el autismo se vuelve un diagnóstico ampliado que incluye distintos tipos de individuos.

La pregunta acerca si los niños diagnosticados de autismo infantil precoz evolucionan hacia el síndrome de Asperger en la adultez eventualmente desaparecerá en este contexto puesto que ambos formarán igualmente parte del TEA. No obstante, la sutileza clínica de esta cuestión permanece en la medida en que puede observarse un cambio de la niñez a la adultez, que muestra que no todos los niños autistas permanecen necesariamente toda su vida con su presentación inicial, ni persisten los llamados "trastornos cognitivos" con los que se los evalúa en la infancia. Los nombres de las clases, como dice Hacking, interactúan con los individuos involucrados en ellas, pero, no obstante, resultan insuficientes para alojar a los sujetos con sus diferencias. Más allá del destino de los diagnósticos permanece aquello que a cada uno vuelve único e imposible de diluir en la "norma".

Las teorías cognitivas han introducido la noción de "espectro autista" que involucra tanto a niños como a adultos. Un estudio de Wing y Gould del año 1979 está en la base de este concepto. Plantean que todos los niños que presentaban una deficiencia social severa también tenían los síntomas principales del autismo. A su entender, los niños que están afectados por dificultades similares en la reciprocidad social, la comunicación y presentan restricciones en sus conductas necesitan los mismos tratamientos cognitivos que las personas con autismo. Todos ellos quedan incluidos en el espectro autista aumentando así enormemente la incidencia del autismo. No obstante, resulta legítimo interrogarse acerca del aumento de la incidencia del autismo en la infancia pero desde una perspectiva diferente.

Esta noción queda vinculada al diagnóstico de "Trastorno generalizado del desarrollo no específico" que al carecer de criterios definidos incluyen más casos de espectro autista que de autismo. Este es uno de los puntos de discusión dentro del proyectado DSM V.

Por otra parte, en la medida en que no existe una medicación específica para el autismo a los niños se los medica por ansiedad, depresión o hiperactividad. El postulado de organicidad y la perturbación de la función ejecutiva de la teoría cognitivista en el que se basa el ADD y el TGD, junto al criterio puramente descriptivo hacen que se confundan ambos cuadros.

En realidad el déficit nunca fue un buen criterio diagnóstico y conduce inevitablemente al uso de la medicación y de terapias comportamentales para paliarlo. Los niños se vuelven "todos educables y medicables" en nombre de la cura del síntoma sin tomar en cuenta la causa y el tratamiento singular que convoca. En nombre de la "normalidad" se busca incluir a los niños en reeducaciones para volverlos iguales a los otros. Se desconoce así que no hay norma que rija para todos por igual por lo que no existe un criterio de salud universal. Todos diferentes, todos "normalmente" por fuera de la norma en el punto que se apunta a la singularidad. Los niños autistas tienen su funcionamiento propio dentro de su estructura. Desde una perspectiva por fuera del psicoanálisis, el neurólogo Oliver Sacks, en su texto "Un antropólogo en Marte", afirma que no hay dos individuos autistas iguales: "su peculiar estilo o expresión es diferente en cada caso". Por lo que podemos añadir, no hay dos sujetos iguales, incluso en el autismo.

 

Epidemia de autismo

El diagnóstico de autismo en la infancia se ha ido multiplicando en los últimos tiempos. Este incremento tiene repercusiones tanto en los tratamientos como en las políticas de Salud Pública. Ahora bien, ¿realmente hay un aumento de niños autistas o esto corresponde a la lectura de las categorías clasificatorias en uso en nuestro mundo actual?

Ante la emergencia de mayor cantidad de niños autistas, un rumor inquietó a la opinión pública. En 1998 The Lancet publicó un estudio de Dr. Wakfield del Royal Free Hospital del norte de Londres en el que planteaba como hipótesis la relación entre la vacuna contra la rubéola y el autismo. Los medios contribuyeron a crear un gran escándalo y el rumor se expandió por Internet.

Como respuesta a este rumor, François Ansermet expresó, también por Internet, en el año 2009 que una investigación realizada en 2004 revela que un equipo de abogados le pagó al Dr. Wakefield para que publicara esa nota, e inició inmediatamente después procesos contra los productores de la vacuna. The Lancet publicó en marzo de 2004 una pequeña nota editorial en el que se retractaba, pero el rumor continuó circulando.

La verdad de este rumor es que pensar al autismo como un déficit ligado a lo genético, que es constitucional o incluso como el efecto secundario de una vacuna generalmente alivia a los padres puesto que los extrae de los penosos sentimientos que experimentan.

La búsqueda de una genética defectuosa ha llegado a tal punto que ante la dificultad de encontrar un "gen autista", los científicos han comenzado a hablar de "mutaciones genéticas espontáneas" ligadas al medio ambiente. La decodificación del genoma humano ha introducido la creencia que finalmente se podrá establecer la secuencia genética que permita aislar el autismo. En junio de 2010 el Consorcio del Proyecto Genoma publicó en la revista Nature un artículo en el que daban cuenta del hallazgo de repeticiones y pérdidas de fragmentos de ADN en el 20% de los casos de autismo examinados. Se trata de "variantes raras", mutaciones únicas, con un gen diferente en cada niño. El planteo es que se trata de mutaciones congénitas que nada tiene que ver con la herencia, pero son todas diferentes. No ha logrado establecerse la causa de estos cambios genéticos por lo que el "medio ambiente" permanece como perspectiva. El planteo genético así planteado deja a la reeducación como única alternativa viable. Está por verse si ese "medio ambiente" incluirá o no la relación del sujeto con el significante.

El descrédito del psicoanálisis es correlativo al creciente recurso a tratamientos cognitivos-comportamentales para abordaje de niños autistas, que ayudan a difundir la creencia de que los psicoanalistas culpabilizan a los padres por la enfermedad de sus hijos. El propio Ian Hacking, en ¿La construcción social de qué? retoma esta perspectiva y considera que en verdad la ciencia cognitiva es la que rige en la actualidad para explicar el autismo a través de la "teoría de la mente" dado los déficits lingüísticos y de otra índole. Teoría que nombra la capacidad para atribuir estados mentales a uno mismo y al otro, volviéndose así una versión imaginaria del Otro.

El autismo no es una fatalidad, dice Jacqueline Berger, periodista, autora del libro Salir del autismo, madre de niños autistas. La mala reputación del psicoanálisis corresponde a que los resultados obtenidos no son evaluables de acuerdo a los criterios cuantitativos y estadísticos cognitivo-comportamentales utilizados en las publicaciones científicas.

 

Del lado del psicoanálisis

Jean-Claude Maleval plantea la diversidad de casos involucrados en el diagnóstico de autismo que van desde los casos que requieren una atención institucional de por vida, a los casos de autistas de alto nivel. Algunos niños presentan "islotes de competencia" que a menudo los vuelve eruditos en dominios muy especializados, incluso con aptitudes excepciones. Sacks examina las características a través de las cuales se vuelven "prodigios", también llamados "autistas sabios", cuyas proezas técnicas, dice Laurent, han desplazado el interés que antaño recaía sobre el delirio.

Pero no se puede aprehender al autismo por la suma de síntomas puesto que no se trata de una enfermedad sino de un "funcionamiento subjetivo singular". En tanto constituye un tipo clínico particular, tras su caparazón no se esconde ningún niño normal. La concepción deficitaria del autismo que los sitúa en la clase de discapacitados recluye a los niños inevitablemente en tratamientos exclusivamente educativos y se desentiende de la participación del sujeto en un funcionamiento que no fija un destino.

Maleval plantea al autismo como una estructura que se caracteriza por un rechazo de la alienación significante y de un retorno del goce sobre un borde. Esta expresión, tomada de Eric Laurent, da cuenta de cómo el objeto se encuentra pegado al cuerpo de modo tal de construir una "caparazón autista" en su particular dinámica libidinal. El trastorno simbólico genera una enunciación muerta, desfasada, borrada o técnica. No se trata de un déficit cognitivo sino de una relación particular con el significante. Este rechazo impide que el goce se embarque en la palabra, y en su lugar retorna sobre un borde, con un objeto al que el autista se encuentra pegado: Se construye así un caparazón dentro de una dinámica libidinal. El borde autista es una formación protectora frente a un Otro amenazante, y dispone de tres componentes esenciales: la imagen del doble, los islotes de competencia y el objeto autista.

La hipótesis central de Maleval es la del rechazo del autista del goce asociado al objeto voz que determina las perturbaciones del lenguaje: No se trata aquí tanto de la sonoridad sino de la enunciación de su decir. "Nada angustia más al autista", dice Maleval, "que ceder su goce vocal alienándose al significante". Se protege entonces de la presencia angustiante de la voz a través de lo verboso o del mutismo, y evita la interlocución del Otro. Aun cuando hablen con fluidez, como en el caso de los autistas de alto nivel, se protegen del goce vocal a través de la falta de enunciación. De allí deriva la soledad del autista en cuanto a tomar una posición de enunciación, como así también la fijeza en su esfuerzo de mantener un orden estático frente a lo caótico de su mundo.

Plantea a continuación dos tipos de salidas posibles que van de la creación de un doble en la infancia, a la creación de un Otro de síntesis en la adultez a través de la memorización de signos y, finalmente, el uso de objetos autistas muy complejos. Así, de la soledad y del mutismo del autismo precoz, en un segundo tiempo es posible encontrar el trabajo sobre el retorno de goce sobre el borde en el síndrome de Asperger de la edad adulta.

Estos desarrollos son líneas de investigación para reflexionar acerca de su funcionamiento dentro del dispositivo analítico.

Eric Laurent indica que la inclusión del sujeto en el autismo implica el funcionamiento de un significante solo en lo real, sin desplazamiento, "pieza suelta" que actúa de modo tal que busca un orden fijo y un simbólico realizado sin equívocos posibles, verdadera "cifra del autismo". El no sentir empatía en realidad no es necesariamente un déficit sino que los lleva a funcionar sin los obstáculos imaginarios propios de la vida cotidiana. Por otra parte, añade, "hay que renunciar al niño-máquina –alusión al caso Joey de Bettelheim– y hablar del "niño-órgano" puesto que se trata de un montaje del cuerpo con un objeto por fuera del cuerpo.

En cuanto a las particularidades del tratamiento, Eric Laurent señala que el encapsulamiento autista es una burbuja de protección cerrada de un sujeto sin cuerpo. El problema que se plantea entonces no es tanto cómo se construye un borde, como en la esquizofrenia, sino cómo se desplaza ese neo-borde que en sí mismo está muy bien constituido.

Al llegar a la consulta el niño autista suele rechazar todo contacto con el otro en la medida en que es experimentado como intrusivo frente a un borde encapsulado casi pegado a la superficie de su cuerpo. El desplazamiento de este caparazón se produce a través de intercambios articulados con un otro experimentado como menos amenazante. Se busca construir un espacio que no sea ni del sujeto ni del otro, un espacio que permita un acercamiento que extraiga al niño de su indiferencia y de su repetición exacta de su relación con el otro, y articular así un "espacio de juego" –aunque reste precisar cuál es el estatuto de ese juego-. Estos intercambios en lo real, no puramente imaginarios, en los que interviene la metonimia de objetos, permiten la construcción de un espacio de desplazamiento del borde y la emergencia de significantes que pasan a formar parte de su lengua privada.

En algunas oportunidades se incluye el "objeto autista" con el que el niño se desplaza y entra también en el circuito de objetos. Ese objeto es parte de la invención personal, por lo que la orientación analítica que apunta a la operación de "separación", sin por ello inscribirla, no indica de ningún modo que haya que despojar al niño de ese objeto.

En la medida que los tratamientos apuntan a singularidades, es posible prestar atención a las manifestaciones del significante solo en lo real, escuchar al sujeto sin objetivarlo, y aprender su lengua, de acuerdo a la expresión de Jean Rabanel. El fuera del lazo del autista, su rechazo del otro en tanto es experimentado como intrusivo, vuelve tanto más importante posibilitar las invenciones a través de las cuales el analista se vuelve el partenaire del niño autista de modo tal que su palabra pueda ser escuchada.

Eric Laurent indica que para aplicar el psicoanálisis al autismo es necesario permitir al sujeto separarse de su estado de repliegue homeostático sobre el cuerpo encapsulado y pasar a un modo de subjetividad del orden de un "autismo a dos". Hay que volverse el nuevo partenaire del sujeto, por fuera de toda reciprocidad imaginaria y sin la función de interlocución simbólica.

Podemos afirmar que hay transferencia en la dirección de la cura del niño autista: se debe determinar en cada caso sus particularidades y sus consecuencias en la cura. La invención es convocada no solo del lado del niño sino también del analista.

En cuanto a las entrevistas con los padres, no se trata de desamparar a los padres culpabilizándolos sino de contribuir a encaminarlos en tratamientos posibles. La simple entrevista junto a las preguntas involucradas en ella producen el sentimiento de estar en falta, aún sin una teoría que apunte a los padres como causa del autismo. Este es un elemento esencial para tener en cuenta en la consulta del niño de modo tal de no dejarlos sin recursos que los lleven a una supuesta solución rápida de la reeducación.

 

Para concluir

El psicoanálisis es una alternativa legítima de tratamiento para el autista, tanto en su trabajo individual, junto al dispositivo de trabajo creado a su alrededor, como en el marco de la práctica "entre varios" institucional. Y sus tratamientos nos dejan como enseñanza que el sujeto nunca puede reducirse a ser un objeto de diagnóstico, sino que al aproximarnos a él, del modo que esté al alcance del analista, se abre las puertas a un universo singular que ningún Manual diagnóstico podría anticipar.

Para un niño autista, como para cualquier otro niño con un diagnóstico diferente, no hay otra "normalidad" que el modo de funcionamiento que le sea propio.

Dirigirse al niño autista como sujeto, no como objeto educable, introduce posibilidades de encuentros inesperados, con soluciones que le permitan reinsertarse en el Otro de un modo original, sin ser encerrados en la discapacidad o en protocolos preestablecidos. Es un tratamiento de a uno, pero con otros.

Buenos Aires, marzo de 2011